advoprax AG
Kanzlei Agnesstraße

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Recht auf Dokumentation der Behandlung

Die Organisationspflichten von Arzt und Krankenhausträger erstrecken sich u.a. auch auf eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Dokumentation über:

  • Anamnese (Vorgeschichte der Erkrankung)
  • Diagnose
  • Therapie
  • Untersuchungen
  • Ergebnisse und Befunde
  • Zeiten der Behandlung
  • Pflegeanweisungen
  • alle Verlaufsdaten (z.B. Aufklärung, Operationsbericht, Narkoseprotokoll)
  • besondere Zwischenfälle (z.B. Nichtbeachtung von Verhaltensmaßregeln)
  • therapeutische Besonderheiten (z.B. Kontrolle durch Berufsanfänger)

Zum Umfang der Dokumentation:

  • Stichworte reichen grundsätzlich aus
  • Details sind immer dann anzugeben, wenn ansonsten die Angaben für einen qualifizierten Fachmann nicht nachvollziehbar sind
  • Routinehandlungen sind nur bei Anfängeroperationen zu dokumentieren

Auswirkungen einer lückenhaften Dokumentation:

  • Lücken in der Dokumentation begründen selbst keinen Behandlungsfehlervorwurf
  • eine Lücke kann für den Patienten Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr nach sich ziehen
  • der Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung ist immer vom Arzt zu führen
  • der Behandlungsfehler ist grundsätzlich vom Patienten zu beweisen; fehlen medizinisch gebotene Aufzeichnungen, ist das Unterbleiben der aufzeichnungspflichtigen Maßnahme indiziert


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