Recht auf Dokumentation der Behandlung
Die Organisationspflichten von Arzt und Krankenhausträger erstrecken sich u.a. auch auf eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Dokumentation über:
- Anamnese (Vorgeschichte der Erkrankung)
- Diagnose
- Therapie
- Untersuchungen
- Ergebnisse und Befunde
- Zeiten der Behandlung
- Pflegeanweisungen
- alle Verlaufsdaten (z.B. Aufklärung, Operationsbericht, Narkoseprotokoll)
- besondere Zwischenfälle (z.B. Nichtbeachtung von Verhaltensmaßregeln)
- therapeutische Besonderheiten (z.B. Kontrolle durch Berufsanfänger)
Zum Umfang der Dokumentation:
- Stichworte reichen grundsätzlich aus
- Details sind immer dann anzugeben, wenn ansonsten die Angaben für einen qualifizierten Fachmann nicht nachvollziehbar sind
- Routinehandlungen sind nur bei Anfängeroperationen zu dokumentieren
Auswirkungen einer lückenhaften Dokumentation:
- Lücken in der Dokumentation begründen selbst keinen Behandlungsfehlervorwurf
- eine Lücke kann für den Patienten Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr nach sich ziehen
- der Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung ist immer vom Arzt zu führen
- der Behandlungsfehler ist grundsätzlich vom Patienten zu beweisen; fehlen medizinisch gebotene Aufzeichnungen, ist das Unterbleiben der aufzeichnungspflichtigen Maßnahme indiziert
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